CRRT(지속적 신대체요법) 교육 자료

지속적 신대체요법(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)은 24시간 이상 지속적으로 시행하는 체외 혈액 정화 요법으로, 급성 신손상 환자나 중증 환자의 치료에 사용됩니다.

CRRT의 주요 적응증:

• 약물 조절이 어려운 급성 신손상
• 체액 과부하 상태
• 대사성 산증
• 전해질 불균형
• 요독증
• 혈역학적으로 불안정한 환자
• 중증 패혈증 및 다발성 장기 부전
• 고암모니아혈증 및 대사성 질환

CRRT는 다음의 물리적 원리를 기반으로 합니다:

• 확산(Diffusion): 농도 차이에 의한 용질 이동, 주로 작은 분자량의 물질(요소, 크레아티닌, 전해질) 제거에 효과적
• 대류(Convection): 물과 함께 용질이 이동, 중간 크기 분자(β2-마이크로글로불린, 사이토카인)의 제거에 효과적
• 초여과(Ultrafiltration): 압력 차이에 의한 물 이동, 체액 제거가 주목적
• 흡착(Adsorption): 용질이 필터 표면에 결합, 사이토카인이나 내독소 같은 물질 제거에 도움

그림 1: 초여과(Ultrafiltration) 원리 - 압력 차이에 의한 물 이동

그림 2: 대류(Convection) 원리 - 물과 함께 용질이 이동

그림 3: CRRT 시스템의 기본 구성 요소와 혈액 흐름 (fig3.png)

CRRT에는 여러 치료 모드가 있으며, 각각 다른 원리를 사용합니다:

• CVVH (Continuous Veno-Venous Hemofiltration): 주로 대류를 사용, 보충액이 필요
• CVVHD (Continuous Veno-Venous Hemodialysis): 주로 확산을 사용, 투석액이 필요
• CVVHDF (Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration): 확산과 대류를 모두 사용, 투석액과 보충액 모두 필요
• SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration): 주로 초여과를 사용, 체액 제거가 목적

그림 4: CVVH 모드 - 대류 원리를 이용한 치료

그림 5: CVVHD 모드 - 확산 원리를 이용한 치료

그림 6: CVVHDF 모드 - 확산과 대류를 모두 이용한 복합 치료

일반적으로 성인에서는 100-200 ml/min의 범위에서 설정하며, 환자의 혈역학적 상태에 따라 조절합니다.

소아 및 신생아의 경우 체중에 따라 조정(일반적으로 5-10ml/kg/min)합니다.

효과적인 치료를 위한 일반적인 용량은 20-25 ml/kg/hr이며, 중증 패혈증 환자의 경우 더 높은 용량(30-35 ml/kg/hr)이 권장될 수 있습니다.

최근 연구에 따르면 25ml/kg/hr 이상의 고용량이 생존율 향상에 추가 이점을 제공한다는 증거는 제한적입니다.

회로 내 혈전 형성 방지를 위해 항응고제를 사용합니다:

보충액/투석액 구성요소 선택 시 고려사항:

• 전해질 상태: 특히 칼륨, 나트륨, 중탄산염 수치에 따른 맞춤형 선택
• 산-염기 균형: 대사성 산증/알칼리증 교정을 위한 완충액 성분
• 칼슘 농도: 특히 구연산 항응고 사용 시 중요
• 포도당 함량: 저혈당 위험 환자(특히 소아, 간부전 환자)에서 고려

CRRT 중 다음 항목을 정기적으로 모니터링해야 합니다:

• 혈역학적 상태: 혈압, 맥박, 중심정맥압 등
• 체액 균형: 섭취량 및 배출량, 체중 변화
• 전해질 수치: 특히 칼륨, 나트륨, 칼슘, 마그네슘, 인
• 산-염기 균형: pH, 중탄산염, 음이온 간격
• 체온: 체외 순환으로 인한 열 손실 가능성
• 영양 상태: 아미노산 및 단백질 손실 보상
• 혈액 응고 상태: 활성화 응고 시간(ACT), 항응고제 관련 검사

주요 합병증과 관리 방법:

• 저혈압: 혈류 속도 조절, 혈관내 용적 상태 평가, 승압제 사용 고려
• 전해질 불균형: 보충액/투석액 조성 조절, 정기적인 전해질 모니터링
• 출혈: 항응고제 용량 조절 또는 변경, 필요시 무항응고 요법으로 전환
• 저체온증: 혈액 가온기 사용, 환자 체온 유지
• 감염: 무균 조작 및 정기적인 회로 교체, 혈관 접근 부위 관리
• 약물 제거: 항생제, 항경련제 등 약물 용량 조절 필요

소아 및 신생아에서의 CRRT는 성인과 다른 몇 가지 고려사항이 필요합니다:

• 혈관 접근: 체구에 맞는 적절한 카테터 크기 선택 (신생아: 5-7Fr, 소아: 7-8Fr)
• 회로 충전 용량: 총 혈액량 대비 비율이 높아 프라이밍이 중요
• 체중 기반 처방: 모든 설정이 체중을 기준으로 조정되어야 함
• 열 유지: 체중 대비 체표면적이 커서 열 손실이 쉬움
• 약물 용량 조절: 체외 순환으로 인한 약물 제거 고려

간부전 환자에서의 CRRT 고려사항:

• 응고 인자 감소로 인한 출혈 위험 증가: 항응고 요법 신중히 선택
• 알부민 사용 고려: 간신증후군 환자에서 혈관내 용적 유지
• 암모니아 제거를 위한 고유량 CRRT 고려
• 구연산 대사 장애 가능성: 대사성 산증 모니터링

심부전 환자에서의 CRRT 고려사항:

• 체액 제거가 주요 목표: 초여과율 적절히 조절
• 혈역학적 불안정성 위험: 점진적인 체액 제거
• 우심실 기능 평가 및 모니터링 중요
• 고칼륨혈증 주의: 적절한 칼륨 농도의 치료액 선택

• 흡착 필터: 사이토카인, 내독소 제거를 위한 특수 필터
• 하이브리드 시스템: CRRT와 간 지지 요법의 결합
• 자동화 시스템: 체액 균형 및 항응고 자동 조절
• 센서 기술: 실시간 회로 감시 및 경고 시스템

최근 연구에서 주목받는 영역:

• 최적의 시작 시기에 대한 연구
• 특정 환자군에 맞춤화된 CRRT 프로토콜
• 새로운 바이오마커를 통한 CRRT 효과 평가
• 패혈증에서 면역조절을 위한 CRRT 사용

CRRT를 시작하기 위한 단계별 접근법:

1. 적응증 평가: 급성 신부전, 전해질 이상, 체액 과부하 등 CRRT 적응증 확인
2. 모드 선택: 환자 상태 및 치료 목표에 따른 적절한 CRRT 모드 결정
3. 혈관 접근 계획: 카테터 위치 및 크기 결정 (일반적으로 우측 내경정맥 선호)
4. 처방 설정: 혈류 속도, 투석액/보충액 유량, 초여과율, 항응고제 전략 결정
5. 모니터링 계획: 전해질, 산-염기 균형, 체액 상태 모니터링 간격 및 방법 결정

CRRT 비용을 최적화하기 위한 전략:

• 회로 수명 연장: 적절한 항응고 프로토콜 및 회로 관리로 필터 수명 최대화
• 표준화된 프로토콜: 일관된 관행으로 자원 낭비 및 오류 감소
• 간호사 대 환자 비율 최적화: 전담 CRRT 간호 팀 구성 고려
• 치료액 사용 최적화: 환자 상태에 따른 유량 조정으로 불필요한 치료액 낭비 방지
• 지속적 교육: 의료진 교육을 통한 실무 개선 및 합병증 감소

이탈리아 중환자실에서의 CRRT 적용 현황에 대한 다중심 연구 결과:

• 가장 일반적으로 사용되는 모드: CVVHDF (52%), CVVH (38%)
• 평균 처방 용량: 25-30ml/kg/hr (실제 투여량은 약 80-85%)
• 주로 사용되는 항응고제: 구연산(45%), 헤파린(30%), 무항응고(25%)
• 가장 빈번한 CRRT 종료 이유: 신기능 회복(42%), 환자 사망(30%), 기술적 문제(18%)

연구에서 도출된 실무 개선을 위한 권고사항:

1. 표준화된 국가 프로토콜 개발 및 보급
2. CRRT 전문 교육 프로그램 확대
3. 지역간 자원 배분 개선
4. 구연산 항응고제 사용 확대 (출혈 위험 감소)
5. 실시간 치료 모니터링 및 질 향상 시스템 도입